カテゴリー: ７腰痛

１４才の中学生

１月に腰椎分離症の診断で硬性corsetを作成して運動禁止すること３か月．先週撮ったレントゲンが下の写真．

 

 

 

 

 

 

誰が見てもとはいかないものの，分離部がついてきたように見えます．

通常はMRIやCTで確認するのですが，臨床所見からも骨癒合＝治癒の状態と考えられ，レントゲンでもはっきり確認できたことで患者さん以上に私のほうがうれしかったかもしれません．(笑)

 

サッカーワールドカップもベスト4が出揃い、開催国で優勝候補のブラジルも順当に勝ち進んできました。そのブラジル代表のエース、ネイマール選手が４日行われたコロンビアとの準々決勝で相手ディフェンダーのスニガ選手の背後からの膝蹴りを受けて腰椎を骨折。

背中から落ちて腰の痛みが続く場合は腰椎横突起骨折をまず疑いますが、胸でトラップして背中をそらせた時に背後から膝蹴りされ，腰椎に過屈曲方向の力がかかっていれば腰椎椎体骨折（チャンス骨折）を起こしていた可能性も十分ありました。当初、ネイマールが腰椎骨折で全治1カ月との情報だけでしたが、腰椎椎体骨折では全治2カ月は必須なので、腰の怪我で全治1カ月なら軽傷の部類に入ります。

内田篤人も2008年に飛び蹴りされて第３腰椎右横突起を骨折しており、サッカーに限らず、コンタクトスポーツでは比較的多く見られる骨折ですが、動作時の腰痛だけですむことも多く、受診するまで骨折していると思わず、プレーしている患者さんがほとんどです。

腰椎横突起はその名の通り、太い腰の骨の横にちょこっとついている鉛筆の太さぐらいの長さ2cmぐらいの突起状の骨で、肋骨が退化したものと言われています。腰のインナーマッスルがこの部位に付着していますが、交通事故などの高エネルギー外傷でなければ、大きくずれることはなく、受傷直後は出血と腫れによる痛みが続きますが、痛みのない範囲で日常生活は許可し、通常は4週間前後からスポーツを許可します。

ネイマールのケースでも痛みのコントロールができれば比較的早期に復帰可能なのではと思います。

前回，小学校高学年で発症した腰椎分離症はコルセットの着用と運動禁止で骨癒合率90%と記しました．
いわゆる治癒とみなされる状態になるので，小学生や中学生でごく初期の分離症と診断できる場合は強くこの治療（安静療法）を勧めています．
しかし，中高生になると骨癒合率は徐々に低下し，進行期になると60%，終末期では骨癒合率はほぼ0%とレントゲン上の治癒は望めなくなってきます．
他部位の骨折や疲労骨折は１００％の骨癒合が目標なので，ギプス固定や手術など方法は違いますが，治療法は確立しており，患者さんには骨がつかない可能性や手術の危険性を説明することがインフォームドコンセントですが，腰椎分離症の場合は違います．
患者さんとその家族には治療方針について，運動禁止とコルセットの常時着用4-6か月で骨癒合が見込める可能性が何パーセントあるかを説明して治療法を選択してもらいます．
たとえば中学2年生の腰椎分離症（進行期）でこのぐらいレントゲンではっきりしていると完全に骨がつく可能性は60%ですが，運動禁止してコルセット作りましょうか？
と聞くと，ほとんどの患者さんは迷います．6月ですとほとんどのスポーツ種目で夏の大会に向けた予選が始まるころで，よほど痛がっていなければスポーツ継続を希望します．これがシーズンオフになると治療を希望するケースが増えてきます．
大事な中学3年間のうちの半年を治療に費やすのですから骨癒合率９０％であれば強く勧められるのですが，６０％ですから，これは仕方のないことかもしれません．このような悲劇を防ぐためには超早期に分離症を診断して骨癒合率９０％のうちに治療を始め，やはり完全治癒をめざしたいと思っています．
分離症をおこすかどうかは問診，触診でわかります．医師の経験によるところも大きいと思いますが，これは分離症になりそうだというケースでは１－２週間の運動禁止だけでなおる場合も少なくないと思います（放置していれば分離症になっているかどうかはわかりませんが，）
２週間以上続く腰痛があれば，スポーツ整形外科を早めに受診していただければと思います．早期にＭＲＩで診断できれば安静期間も短くてすむはずです．

成長期の子供の腰痛で，代表的な腰椎分離症の発生率は５％と，比較的多く，１クラスに２，３人はいる計算になります．
特に，激しいスポーツを行う中学生によくみられ，野球やテニス，バレーボールなどでは利き腕の反対側の腰椎分離症がおおく，原因は主に捻りの動作による疲労骨折と考えられています．一夫バスケットボールやサッカーでは特に左右差はなく，その活動量と体幹の柔軟性も関係しています．
私が医学生として整形外科を学んだ３０年前は先天性と教えられており，痛みのない範囲でスポーツ活動を許可するように指導していました．今考えると，終末期の何mmも離れてしまった分離部を見て，先天性という説に落ち着いていたのだと思います．
大学の医局を出るころには，腰椎分離症は疲労骨折というコンセンサスが出来上がっており，その進行度に応じて，分離症初期では分離部の骨癒合，いわゆる完全治癒をめざして，半年間の硬性コルセット着用と運動禁止を行うことになってきました．
小学校高学年で発症した腰椎分離症はこの治療法で骨癒合率90%とかなり治癒率が高いのですが，小学生で分離症をおこす子供はスポーツに熱心なご両親が非常に多く，子供を説得する以上に，ご両親の理解を得るのが大切になります．

日日寒さも和らぎ，外出時，寒さに頚腰に力を入れることも少なくなりました．冬場，症状が悪化していた脊柱管狭窄症の患者さんも間欠性跛行の症状が軽くなるケースも多々見られます．

間欠性跛行とは，歩いているうちに足の痛みが強くなり，足を引きずって歩くようになるものの，立ち止まって休むとまた歩けるようになる症状をいいます．

程度により，休まずに歩ける距離はさまざまですが，進行すると，30mごとに休まないと歩けなくなることもあります．

間欠性跛行の原因は神経性と血管性の2つ．脊柱管狭窄症により，背骨の中を通っている脊髄が圧迫されて起こす間欠性跛行と閉塞性動脈硬化症により足に行く血管がつまりおこす間欠性跛行があります．前者も正確には脊髄に行く血管が圧迫されて痛みを起こすので血流不足による痛みですが，脊髄が圧迫されて痛みを起こす脊柱管狭窄症の場合は腰を曲げて歩くと症状が改善したり，春先になると症状が軽くなるのに対して，下肢の血管が詰まっている場合は，体位，季節に関係なく痛みを生じます．

右上図は腹部大動脈瘤により間欠性跛行を呈した患者さんの腰椎側面のMRI画像です．通常直径20mm以下の大血管が太い部分で35mmほどに紡錘形に膨らんでいました．通常は腹部大動脈瘤で間欠性跛行を起こすことはありませんが，両足に分岐する部分まで動脈瘤が広がると分岐部で足に行く血管が詰まり，間欠性跛行を呈します．MR読影時は(整形外科という職業柄？)いつも背中側から見ているので，こんなに大きくはっきり映っている腹部の大動脈瘤を危うく見逃すところでした．(はっきり見えない場合は画像リンク先の黄矢印ご参照ください)