稲 毛 整 形 外 科  問 診 票

氏名(かな):年齢才 体重kg 職業
正しく治療を行うために、間違いのないようにお答えください。※交通事故 労災の方はお申し出ください。
どこが悪いのですか?下欄に部位・症状を記入してください。:印刷後、痛み、しびれの範囲などを図示してください。
    詳細・その他;
印刷後、痛み、しびれの範囲などをマークしてください。
いつ頃からですか?:
  から 
なにか原因はありますか?
   
スポーツが原因の場合の種目、団体(学校)名
 スポーツ種目:   団体名:
2. このことで治療を受けられたことがありますか?
 いつ :   どこで:
 どんな:
3. 治療中も含め、今まで大きな病気や手術をしたことがありますか?
 いいえ   はい   詳細;
4. 抜歯、けが等で局所麻酔の際、気分が悪くなったことがありますか?
 いいえ   はい   詳細;
5. 注射や飲み薬でアレルギー、発疹、ショックなどの副作用がでたことがありますか?
 いいえ   はい   詳細;
6. 胃腸が特に弱いですか?
 いいえ   はい   詳細;
7. 女性の方へ。妊娠または妊娠の可能性のある方、レントゲンを撮りたくない方はチェックしてください。
 いいえ   はい   詳細;
8. 現在何かスポーツをなさっていますか?
 いいえ   はい   詳細;
9. アンケート:主な来院動機について・・・(任意です)
 


稲 毛 整 形 外 科  受 診 申 込 書

氏名 *ID
ふりがな 国保社保
労災自賠
生年月日 血液型
性別 アレルギー なし   あり
郵便番号 電話番号
(携帯可)
住所 緊急連絡先
(固定電話)
勤務先・学校
(任意)
電話番号
(勤務先)


(注)※は記入不要です。該当するところはチェックマークを入れてください。ふりがなを忘れないようにお願いします。
緊急連絡先は任意です.手術・注射・リハビリなどで気分が悪くなったり、携帯で連絡の取れないときに使用します。

ご意見・ご要望があればこちらへ・・・(任意です)

ご記入ありがとうございました。下の印刷ボタンで印刷後、問診票とともに受付にご提出ください。

          ※javaスクリプトを無効にしている方は"右クリック"→"印刷"で印刷してください。

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