氏名(かな)：年齢才 体重kg 職業 正しく治療を行うために、間違いのないようにお答えください。※交通事故 労災の方はお申し出ください。 どこが悪いのですか？下欄に部位・症状を記入してください。：印刷後、痛み、しびれの範囲などを図示してください。 頭 顔 くび 肩 上腕 肘 前腕 手首 手 指 胸 肋骨 肩甲骨 背中 腰 殿部 股関節 太もも 膝 すね 下腿 足関節 足 足の指 その他 が の に を 右側が 左側が の上が の下が の間が から先が 痛い しびれる 動きにくい うごかない うずく 違和感がある 常に痛む 時々痛む 夜間痛む 動かすと痛む ぶつけた ひねった 違和感がある しこりがある 皮膚・爪の症状 変形がある その他 詳細・その他； 部位・症状 いつ頃からですか？： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 数 半 不明 今日 昨日 時間前 日前 週前 月前 年前 年前 0年前 若い頃 徐々に 怪我して 先天性 不明 から 発症日 なにか原因はありますか？ 誘引なく 徐々に ひねった ぶつけた 原因不明 もしかしたら 生まれつき 寝不足 進学・就職で 環境の変化 交通事故で 通勤中 仕事中 おそらく わからない その他 原因 スポーツが原因の場合の種目、団体(学校)名 スポーツ種目： 団体名： 2. このことで治療を受けられたことがありますか？ いつ ： どこで： どんな：治療内容 3. 治療中も含め、今まで大きな病気や手術をしたことがありますか？ いいえ はい 詳細； 4. 抜歯、けが等で局所麻酔の際、気分が悪くなったことがありますか？ いいえ はい 詳細； 5. 注射や飲み薬でアレルギー、発疹、ショックなどの副作用がでたことがありますか？ いいえ はい 詳細； 6. 胃腸が特に弱いですか？ いいえ はい 詳細； 7. 女性の方へ。妊娠または妊娠の可能性のある方、レントゲンを撮りたくない方はチェックしてください。 いいえ はい 詳細； 8. 現在何かスポーツをなさっていますか？ いいえ はい 詳細； 9. アンケート:主な来院動機について･･･(任意です) とにかく痛み,しびれをとりたい, 必要ならMRI検査をして,原因をはっきりさせたい.再発を予防したい. 他院加療中だが、セカンドオピニオンを聞きたい. 他院より紹介された.稲毛整形外科でMRIを撮るように言われた. スポーツを続けたい、始めたいがこのままで大丈夫か心配. トレーニング・コンディションニングを希望する. 定期的に通院することが困難なので,自宅でのリハビリ方法を教えてほしい. 接骨・整体・カイロなどの治療でよくならない. インターネットのホームページで選んだ. 自宅からのアクセスがいい.通勤・通学経路に近く便利. 知人の紹介,勧めで. 地元出身・国立大学卒業・整形外科専門医・スポーツドクター リハビリが充実していそう. ご意見,ご要望などがあれば次ページに記入してください.
（注）※は記入不要です。該当するところはチェックマークを入れてください。ふりがなを忘れないようにお願いします。緊急連絡先は任意です.手術・注射・リハビリなどで気分が悪くなったり、携帯で連絡の取れないときに使用します。
ご意見・ご要望があればこちらへ･･･(任意です) メモ ご記入ありがとうございました。下の印刷ボタンで印刷後、問診票とともに受付にご提出ください。 ※javaスクリプトを無効にしている方は"右クリック"→"印刷"で印刷してください。